山内儀助商店　ファックス注文表　　　
フリーFAX: 0120-72-2295　FAX受信後、営業日の24時間以内にFAXにて返信をさせていただきます。

商品名  ご注文数  備考 
     
     
     
     
     

▼ご注文される方の情報をご明記ください。　※印は必須

ご氏名　※
様
ご住所　※ （〒　　-　　　　）　　　　　　　　　　　　　　
電話番号※ 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　-
FAX番号※ 　　　　　　　　　　　　　-　　　　　-
E-mail
@
 ●お届け先（ご注文者とお届け先がことなる場合のみご記入下さい）
お届け先のお名前
様
お届け先ご住所 （〒 　　　-　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お届け先電話番号 　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　-
のし

・のし不要　・のし希望(無料)　　　※どちらかに○をしてください　
のし表書き指定
 （例：御中元）
のしお名前
  
●お届け日　　　　　　年 　　　　月　　　　　日
●お届け時間※いずれかに○　　
・ご指定なし　　　・午前　　　・12-14時　　　・14-16時　　　・16-18時　　　・18-20時　・20-21時　
●お支払い方法※いすれかに○ ・ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ決済
・代金引換（手数料別途315円、お買上1万円以上無料）
●ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞでお支払ご希望の方は下記もご記入ください。
ｶｰﾄﾞ会社名※いずれかに○
・MILLON　　・MASTER　　・VISA　　・NICOS　　・JCB　　・AMEX　
ｶｰﾄﾞ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ｶｰﾄﾞ有効期限　　　　年　　　　月　　/　　ｶｰﾄﾞ名義名
●備考(ご要望等ございましたらご記入下さい。)

代金引換をご希望の場合、別途手数料315円がかかります。（お買上1万円以上は無料です。）
〒012-0844　秋田県湯沢市田町2-3-4　　株式会社山内儀助商　　ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ0120-66-8282（受付平日9時〜18時）
フリーFAX: 0120-72-2295（　（（24時間受付）